في حالات معينة، يحق لمؤمّني صناديق المرضى أن يتلقوا في الخارج الخدمات الصحية المشمولة في سلة الخدمات الصحية
يمكن الاستئناف للجنة الاستئنافات في وزارة الصحة اذا رفض صندوق المرضى تمويل العلاجات الطبية خارج البلاد
يحق لمؤمَّني صناديق المرضى في حالات خاصة الحصول على علاجات طبية في الخارج حتى مبلغ 250،000$، بدون إشتراك ذاتي للمؤمّن
إذا كانت الخدمة تتجاوز الـ 250،000$، هنالك إمكانية للحصول على إعفاء للمؤمّن من الإشتراك الذاتي
لمعلومات رسمية راجعوا موقع كل الصحة
استمارات

ملخّص

يمكن منح خدمات طبية معيّنة المشمولة في سلة الصحة، في حالات معيّنة، خارج البلاد.

  • يحق لمؤمّني صناديق المرضى، الذين يحتاجون خدمات طبية تنطبق عليها الشروط المفصّلة أدناه، الحصول على تمويل تكاليف العلاج الطبي في خارج البلاد، حتى مبلغ مساوٍ لـ 250،000$ بالشيكل الجديد.
  • يمكن تقديم طلب إعفاء من المساهمة الذاتية حتى في حالات تفوق فيها قيمة الخدمة الطبية الـ 250،000$.

من هو صاحب الحق؟

  • مؤمّنو صناديق المرضى الذين تنطبق عليهم كل الشروط التالية:
    1. الخدمة (العلاج) الطبي هو من نوع الخدمات التي تستحق التمويل.
    2. تنطبق أحد الحالات التالية:
    • لا يمكن الحصول على الخدمة الطبية المطلوبة في اسرائيل أو على أي خدمة طبية بديلة، وهنالك خطر خسارة حياة المؤمّن إذا لم يحصل على الخدمة الطبية.
    • هنالك ظروف طبيّة استثنائية - لا يمكن تقديم الخدمة الطبية المقصودة أو الخدمة البديلة لها في إسرائيل، وهنالك خطر تضرر عضو أو حاسّة، حتى لو لم يبلغ درجة تشكيل خطورة على الحياة، وهذا إذا لم يمنح العلاج المطلوب.

أنواع الخدمات الطبية التي تستحق التمويل

  • يتم منح التمويل مقابل خدمات طبية ينطبق عليها الشرطين التاليين:
    1. الخدمات مشمولة في سلة الخدمات الصحية.
    2. الخدمات مشمولة في أحد المجالات الطبية التالية:
    • جهاز الأعصاب والمخ
      • أمراض القلب والأوعية الدموية
    • أورام
    • زراعة أعضاء
    • إعاقات ولادة.

عملية تحصيل الحق

  • يجب تقديم طلب للحصول على خدمات طبية في خارج العلاج للهيئة المسؤولة عن الموضوع في صندوق المرضى الخاص بالمؤمّن.
  • يجب ارفاق استمارات ومستندات للطلب وفق ارشادات الهيئة المسؤولة عن الموضوع في الصندوق (الاستمارات والمستندات تتغير من حالة لأخرى ومن صندوق لأخر).
  • لتفاصيل إضافية حول شروط صناديق المرضى المختلفة حول تمويل علاجات طبية في خارج البلاد راجعوا موقع كل الصحة.

إعفاء من المساهمة الذاتية في تمويل الخدمات الطبية التي تفوق الـ 250،000$

  • في حالات يكون فيها العلاج المطلوب أكبر من 250،000$، هنالك امكانية للحصول على إعفاء من المساهمة الذاتية.
  • بامكان مدير عام وزارة الصحة (أو شخص من قبله) إعفاء المؤمّن من المساهمة الذاتية بعد استشارة لجنة الاستئنافات لخدمات الصحة في خارج البلاد، إذا أثبت وجود الشرطين التاليين:
    1. هنالك خطر مباشر على حياة المؤمّن إذا لم يحصل على العلاج الطبي.
    2. هنالك احتمال جيّد بأن نتيجة العلاج الطبي ستكون ناجحة.
  • بهدف الحصول على إعفاء يجب تقديم طلب إعفاء من المساهمة الذاتية.
  • بعد الحصول على توصية اللجنة بخصوص وجود الشروط المتراكمة، يتخذ المدير العام قرار حول قبول أو رفض توصيات اللجنة.
  • القرار حول طلب الإعفاء من دفع المساهمة الذاتية يجب أن يكون مشروحاً بشكل خطيّ.
  • القرار حول الإعفاء من المساهمة الذاتية تلزم صندوق المرضى.

تقديم طلب الإعفاء من المساهمة الذاتية

  • يجب إرسال طلب الإعفاء من المساهمة الذاتية في البريد لمديرية الطب في وزارة الصحة وارفاق 5 نسخ.
  • يجب على الطلب أن يكون ب5 نسخ.
  • عنوان ارسال الطلب: مديرية الطب في وزارة الصحة، ص.ب. 1176، القدس، رمز بريدي 9101002.
  • لتفاصيل إضافية يمكن التوجه لمركّزة لجان الاستئناف على خدمات الصحة في الخارج بواسطة هاتف رقم: 02-5681279 أو 02-5681280/1/2/3/4/5.

الإستئناف

  • في حال رفض صندوق المرضى طلب المؤمَّن بالحصول على تمويل للعلاجات الطبية في الخارج، يحق للمؤمَّن تقديم استئناف على هذا القرار لدى لجنة الإستئنافات لخدمات الصحة في الخارج في وزارة الصحة.
  • تتداول لجنة الاستئناف فقط في قرارات صناديق المرضى التي تقضي بعدم تزويد الخدمات المشمولة في سلة الخدمات الأساسية، اللجنة لا تتداول في قرارات صناديق المرضى المتّخذة في إطار الخدمات الصحية الإضافية (שב"ן).
  • يجب طباعة وتعبئة استمارة تسجيل للعلاج في التوجه للجنة الاستئناف.
  • يجب تعبئة كل الاستمارة بشكل واضح والتأكد من وجود التفاصيل التالية:
    • تفاصيل المرض الذي يعاني منه مقدم الاستئناف
    • ما هو العلاج المطلوب في الخارج
    • ما هو اسم المؤسسة الطبية في الخارج التي تعطي العلاج المطلوب
    • ما هي الأسباب للمصادقة على حصول تصريح للعلاج خارج البلاد بحسب شروط الأحقية.
    • تفاصيل تواصل مع مقدّم الاستئناف وخاصة عنوان بريد الكتروني حديث، والتي ترسل اليه ارشادات حول استمرارية الاجراء.
  • بالإضافة، يجب إرفاق المستندات التالية إلى طلب الإستئناف:
    • جواب صندوق المرضى الذي يرفض تمويل الخدمة المطلوبة خارج البلاد.
    • مكتوب الاستئناف على قرار الصندوق.
    • توصية طبية حول الحاجة للعلاج خارج البلاد.
    • مكتوب تنازل عن السرية الطبية
  • يجب ارسال الاستمارة الكاملة وكل المستندات المطلوبة للجنة الاستئناف عبر احدى الطرق التالية:
  • قد يطلب بعد تقديم الاستئناف مواد طبية إضافية، يكون من الممكن ارسالها بحسب الارشادات التي ترسل للبريد الالكتروني.
  • لمعلومات إضافية حول تقديم الاستئناف راجعوا موقع وزارة الصحة.

متابعة مراجعة الاستئناف

  • بعد تقديم الاستئناف، ترسل مركزة لجان الاستئناف في مديرية الطب الاستئناف وتطلب الحصول على رد صندوق المرضى.
  • يرسل رد الصندوق للمؤمن لحصول على تعقيب منه عبر المركزة.
  • بعد الحصول على جواب الصندوق وتعقيب المؤمن عليه، ترسل المواد في الملف للهيئة صاحبة الصلاحية في وزارة الصحة لفحص وجود الشروط المطلوبة لاعتبار الخدمة الطبية المطلوبة كخدمة طبية يمكن الحصول عليها خارج البلاد.
  • اذا تواجدت الشروط، يرسل الاستئناف للجنة الاسئتاف لخدمات الصحة خارج البلاد (مكوّنة من 3 أطباء يعملون في مجال طبي ذو صلة بالاسئتناف).
  • تقيم اللجنة تداولها بدون دعوة الجهات وتعتمد على المواد المكتوبة المعروضة أمامها.
  • لا يشترك في تداولات اللجنة طبيب عالج المؤمّن أو منحه وجه نظر طبيّة له أو لصندوق المرضى بخصوص الخدمة المطلوبة.
  • في إطار تداولها، تتداول اللجنة في أحقية المؤمّن في الحصول على تمويل لخدمات طبية مطلوبة خارج البلاد.
  • يحق للجنة الزام صندوق المرضى بتمويل خدمات طبية خارج البلاد بمبلغ أقصاه 250،000$.
  • قرار اللجنة (قبول الاستئناف أو رفضه) وتبريراتها ترسل للمتوجه عبر البريد الالكتروني الذي ذكره في الاستمارة.

من المهمّ أن تعرف

راجعوا كذلك

الجهات المُساعِدة

منظمات الدعم والمساعدة

جهات حكوميّة

مراجع قانونية ورسمية

أحكام قضائية

تشريعات وإجراءات

شكر وتقدير