לכבוד תאריך_________
המוסד לביטוח לאומי
סניף___________
הנדון: בקשה להכרה בהשלמת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי על פי חוק הבטחת הכנסה לניצול שואה המקבל קצבה ממדינת ישראל לפי חוק הסיוע ליוצאי מחנות וגטאות
הנני מקבל קצבה חודשית ממדינת ישראל כניצול שואה יוצא מחנות ריכוז, גטאות, ומחנות שעבדו בהם בעבודת פרך.
בהתאם לסעיף 4(7) לחוק התוכנית להגדלת גמלאות הבטחת הכנסה לקשישים נזקקים ולסיוע לניצולי שואה (תיקוני חקיקה), התשס"ח- 2008 קצבה זו אינה נחשבת כהכנסה לצורך קביעת זכאות ע"פ חוק הבטחת הכנסה.
אי לכך הנכם מתבקשים לחשב את הכנסותיי לצורך זכאותי על פי חוק הבטחת הכנסה, מבלי לקחת בחשבון את התשלום הנ"ל (ובמקרה שקיימת זכאות רטרואקטיבית בשל חישוב לא נכון בעבר, לזכות אותי במה שמגיע לי).
בכבוד רב ובברכה,
שם: _____________
חתימה:___________