מבוטחי קופות החולים רשאים לבחור נותני שירותים רפואיים מבין נותני השירותים שלקופה יש הסדר עמם
הסדרי הבחירה של קופת חולים הם הסדרים לבחירת נותן שירות רפואי מבין כלל נותני השירות הרפואי של הקופה או מטעמה
יכולתן של קופות החולים להגביל את חופש הבחירה של מבוטחיהן כפופה למספר עקרונות, למשל: עקרון הרצף הטיפולי, עקרון המומחיות, ועקרון מרחק סביר

תקציר

שימו לב
בעקבות מלחמת חרבות ברזל - הורחבו הסדרי הבחירה לתושבים שפונו ולתושבים שלא יכולים לקבל שירות במרפאות שלהם והם זכאים:
  • לקבל כל שירות רפואי שמעניקה קופת החולים שלהם ללא שאלת שיוך או כל מגבלה אחרת.
  • לקבל שירות רפואי בכל בית חולים בארץ.
  • לקבוע תור באופן עצמאי באפליקציה ללא הגבלה או שיוך לרופא מטפל.
  • למידע נוסף ראו אתר "כל הבריאות"

קופות החולים רוכשות מנותני שירותים רפואיים (כגון בתי חולים ומכונים) שירותי בריאות שונים שמסופקים למבוטחיהן. מבוטחי הקופה רשאים לבחור בין נותני השירותים שנמצאים בהסדר עם הקופה.

  • אם קופת החולים קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, היא רשאית לקבוע הסדרי בחירה. כלומר, הסדרים לבחירת נותן שירות רפואי מבין כלל נותני השירות הרפואי של הקופה או מטעמה.
    • את הסדרי הבחירה של הקופות ניתן למצוא במרפאות הקופות וכן באתרי האינטרנט של הקופות.
    • לכל מבוטח הזכות לקבל ללא תשלום עותק של הסדרי הבחירה.
  • מבוטחי כל קופה זכאים, עבורם או עבור ילדיהם, לבחור מבין נותני השירותים הנמצאים בהסדר עם הקופה.
  • בתחומים ובמצבים רפואיים מסוימים, ניתן לקבל את השירות הרפואי בכל בית חולים ציבורי כללי. למידע נוסף ראו כאן.
  • קופת החולים חייבת להודיע למבוטחים לגבי הסדרי הבחירה ונותני השירותים, ולפרסם את השירותים העומדים לרשות חבריה, היכן ניתן לקבלם ומיהם נותני השירותים מטעמה, ולספק מידע זה לרשות כל חבר לפי דרישתו. למידע נוסף ראו: בהמשך
  • יכולתן של קופות החולים להגביל את חופש הבחירה של מבוטחיהן כפופה למספר עקרונות, למשל: עקרון הרצף הטיפולי (הקובע כי מבוטח לא יידרש להחליף מוסד רפואי במהלכה של אותה מחלה או אותו מצב רפואי והטיפול בהם), עקרון המומחיות, ועקרון מרחק סביר. למידע נוסף ראו ראו כאן.

מי זכאי?

  • כל מבוטחי קופות החולים.

בחירת נותן שירותים בתוך הקופה

בחירה ברופא משפחה

  • מבוטח יכול לבחור ברופא משפחה ללא הגבלה אזורית.
  • מעבר מרופא משפחה אחד לאחר אפשרי בכל רבעון (שלושה חודשים), למעט במקרים שיפורטו בהמשך.
  • המעבר אינו כרוך בתשלום.

בחירה ברופא מקצועי/מומחה של הקופה או מטעמה

  • רופא של קופת החולים הוא רופא שמועסק על ידי הקופה (עובד של הקופה) ורופא מטעם הקופה הוא רופא חיצוני שלא מועסק על ידי הקופה, אבל מעניק שירותים רפואיים מטעם הקופה.
  • בחלק מהמקרים, תלוי בקופת החולים ובתחום המומחיות, פניה לרופא מקצועי מצריכה קבלת הפניה מתאימה, לרוב מרופא המשפחה.
  • מבוטח יכול לבחור ברופא מקצועי ללא הגבלה אזורית.
  • מעבר מרופא מקצועי אחד לאחר באותו תחום מומחיות אפשרי בכל רבעון (שלושה חודשים), למעט במקרים שיפורטו להלן.
  • פנייה ראשונה ברבעון לרופא מקצועי כרוכה בתשלום אגרה.

מעבר בין רופאים במהלך רבעון

  • ככלל, מעבר מרופא אחד לרופא אחר באותו תחום (משפחה או מקצועי) אפשרי רק בתום הרבעון.
  • עם זאת, קופות החולים נדרשות לפרסם נהלים לגבי מצבים שמאפשרים מעבר מרופא לרופא באותו תחום במהלך הרבעון (למשל: צורך בטיפול רפואי דחוף, היעדרות ממושכת של הרופא המטפל, מבוטח שנמצא רחוק ממקום מגוריו וזקוק לטיפול). על קופות החולים לציין כי במקרים אלה המעבר יתאפשר ללא גביית אגרה נוספת.
  • למידע נוסף ראו באתרי קופות החולים:

בחירת נותן שירותים חיצוני לקופה

  • במקרים שבהם מבוטח זקוק לשירות רפואי שניתן על ידי נותן שירותים "חיצוני" לקופה (למשל, מרפאות חוץ בבתי חולים שאינם בבעלות הקופה, מכונים מסוימים וכו׳), הוא יידרש לספק לנותן השירות טופס התחייבות (טופס 17).
  • טופס 17 הוא למעשה מסמך התחייבות של קופת החולים לשלם לנותן השירות עבור השירות שניתן למבוטח, כמו: אשפוז בבית חולים, אשפוז במוסד רפואי חיצוני אחר, חדר מיון, בדיקת רופא, ביקורת לרופא, הליכים רפואיים, טיפולים, בדיקות.
  • מעבר ממרפאת חוץ אחת לאחרת באותו תחום מומחיות אפשרי לאחר סיום רבעון.
  • פניה ראשונה למרפאת חוץ ברבעון כרוכה בתשלום אגרה.
  • אם לקופת החולים אין הסכם עם נותן השירות אליו הופנה המבוטח או שנותן השירות לא נמצא בהסדר הבחירה של קופת החולים לפי איזור מגוריו, לא יונפק למבוטח טופס 17. במקרה כזה המבוטח יופנה לנותן שירות שלקופה יש הסכם עימו או שנכלל בהסדרי הבחירה של הקופה.
  • תחומים ומצבים מסוימים מוחרגים מהסדרי הבחירה של קופות החולים (כגון: חולים אונקולוגיים, טיפולי פיריון IVF, אשפוז בבריאות הנפש) ומבוטח יוכל לקבל טופס 17 לכל בית חולים ציבורי כללי, בלי קשר לאיזור מגוריו. למידע נוסף ראו כאן.

בחירת נותן שירותים חיצוני לקופה עבור ניתוחים לחולי סרטן או חולים במחלות כלי דם

  • חולי סרטן וחולים במחלות כלי דם אשר נזקקים לניתוחים מסוימים, זכאים כי הניתוח יבוצע בתוך זמן קצוב מהמועד בו הוחלט כי יש לבצע את הניתוח, וראו זמני המתנה לניתוחים עבור חולי סרטן וחולים במחלות כלי דם.
  • במקרה בו קופת החולים אינה יכולה להציע מועד לניתוח אשר עומד בזמני ההמתנה הקבועים, ניתן לפנות למוקד ההסדרים לצורך קביעת תור.
  • מוקד ההסדרים יפעל כדי למצוא למטופל תור לניתוח העומד בדרישות זמני ההמתנה, בתוך 24 שעות מהמועד בו פנה המטופל למוקד ההסדרים.
  • אם מוקד ההסדרים לא הצליח למצוא פתרון בתוך 24 שעות, עליו לספק למטופל טופס התחייבות לכל נותן שירותים רפואי המורשה לבצע את הניתוח, לפי בחירת המטופל (מקרב בתי החולים הכלולים בהסדר ההתחשבנות בין קופת החולים לבתי החולים הציבוריים) וזאת בתנאי שהמועד לביצוע הניתוח אותו הציע נותן השירותים הינו מוקדם מהמועד שהציעה קופת החולים.

עקרונות ומגבלות לגבי הסדרי הבחירה

  • הסדרי הבחירה של קופות החולים צריכים להינתן באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח.
    • בהעדר מוסד רפואי במרחק סביר ממקום מגוריו של המבוטח או בהעדר מוסד רפואי שיכול לספק למבוטח את השירות תוך זמן סביר, עשויה הקופה להידרש לספק למבוטח את השירות הרפואי במוסד רפואי אחר, על אף הסכמי השירותים או הסדרי בחירה שבהם התקשרה.
    • החוק לא מגדיר מהו "מרחק סביר" או "זמן סביר" והעניין נתון לפרשנות.
    • אם הקופה מסרבת להנפיק למבוטח טופס התחייבות (טופס 17) לנותן שירותים מסוים, והמבוטח סבור שיש בכך משום הפרת החובה לספק את השירות תוך "מרחק סביר" או "זמן סביר", אפשר לערער על החלטת הקופה (ראו כאן).
  • אשפוז מבוטח בבית חולים - אם בית חולים מסוים נכלל בהסדרי הבחירה, למבוטח תהיה האפשרות לקבל שירות בבית חולים זה ללא כל סינון או הגבלה נוספת מצד הקופה, פרט לצורך לקבל הפניה מהרופא המטפל או כל אישור נוסף של בעל תפקיד מקצועי בקופה וטופס התחייבות (טופס 17). הקופה לא יכולה לסרב לבקשת המבוטח להתאשפז בבית חולים זה מטעמי דירוג, סדרי עדיפויות או עלות.
  • עקרון הרצף הטיפולי - קופות החולים כפופות לחובה לאפשר למבוטח להמשיך ולקבל את הטיפול במחלתו במוסד הרפואי בו התחיל לקבל את הטיפול, כך שלא יאלץ להחליף מוסד רפואי אחד במשנהו, במהלכם של אותה מחלה או מצב רפואי והטיפול בהם. השמירה על הרצף הטיפולי תחול במקרים שבהם יש חשיבות לשמירה על הרצף הטיפולי לטובת בריאות המטופל. למידע נוסף ראו כאן.
  • ריכוז הטיפולים במוסד רפואי אחד - במקרה של מחלה או של מצב רפואי המחייבים קבלת טיפולים רפואיים אינטנסיביים שונים, יש לאפשר למבוטח, במידת האפשר, לקבל את מלוא הטיפולים הרפואיים להם הוא זקוק באותו מוסד רפואי.
  • הפניה/אישור לפי סוג שירות ולא לספק - עבור שירותים אשר נקבע לגביהם כי נדרשת הפניית רופא, הדרישה להפניית רופא (או כל אישור נוסף של בעל תפקיד מקצועי בקופה) תעשה ביחס לשירות ולא ביחס לספק, ולא תקבע דרישת הפניה מיוחדת לנותן שירות מסוים.
  • על ההסדרים להיות שוויוניים - אפשרות הבחירה בהסדרים השונים צריכה להיות שווה ומבוססת על תנאים שווים לכל המבוטחים.

תחומים שבהם ניתן לפנות לכל בית חולים ציבורי כללי

חובת קופות החולים לפרסם מידע על הסדרי הבחירה ועל נותני השירותים

מסירת מידע למבוטח לגבי נותני השירותים

  • קופת החולים חייבת להודיע למבוטח, במועד הפנייתו לקבלת השירות או במועד הנפקת ההתחייבות, בכתב או דיגיטלית באופן ברור ובולט לעין, על זכותו לבחור מבין כל נותני השירותים שבהסדרי הבחירה של הקופה.
  • קופת החולים חייבת למסור למבוטח רשימה של נותני השירותים כשהיא מדורגת לפי הקרבה למקום מגוריו, באופן שיאפשר לו לצפות ברשימה ולהדפיס אותה.
  • העיקרון המנחה הוא שיידוע המבוטח ופירוט נותני השירותים יונגש באופן שמספיק להבטחת חופש הבחירה של המבוטח כאשר הוא בוחר נותן שירותים.

מסירת מידע למבוטח לגבי בתי החולים

  • קופת החולים חייבת לציין על טופס ההתחייבות (טופס 17) את כל בתי החולים שהמבוטח יכול לבחור.
  • אם המבוטח פונה לבית החולים עבור ניתוחים קטנים או בינוניים או לאשפוז לניתוח (שכרוכים מקסימום בהרדמה אזורית או כללית עד 6 שעות) הוא יכול לבחור אחד מבתי החולים לפי ההסדרים הבאים:
    1. קופת החולים תציע למבוטח ארבעה בתי חולים, לפי החלוקה הבאה:
      • שני בתי חולים שמוגדרים כ"מרכזי על" (בית החולים הדסה, שערי צדק, סורוקה, תל השומר, בילינסון, רמב"ם, או איכילוב) ואחד מהם לפחות נמצא במרחק סביר ממקום מגוריו של המבוטח.
      • שני בתי חולים נוספים לבחירה שהם שניים מתוך ארבעת בתי החולים הציבוריים הקרובים ביותר למקום מגוריו של המבוטח.
    2. קופת החולים תציע למבוטח שישה בתי חולים, לפי החלוקה הבאה:
      • בית חולים "מרכז על" אחד (בית החולים הדסה, שערי צדק, סורוקה, תל השומר, בילינסון, רמב"ם, או איכילוב).
      • חמישה בתי חולים כלליים מתוך שמונה בתי החולים הקרובים ביותר למקום מגוריו של המבוטח.
    3. קופת החולים תציע למבוטח שישה בתי חולים, לפי החלוקה הבאה:
      • שני בתי חולים שמוגדרים כ"מרכזי על" (בית החולים הדסה, שערי צדק, סורוקה, תל השומר, בילינסון, רמב"ם, או איכילוב) ואחד מהם לפחות נמצא במרחק סביר ממקום מגוריו של המבוטח.
      • בית חולים נוסף שהוא מתוך ארבעת בתי החולים הציבוריים הקרובים ביותר למקום מגוריו של המבוטח.
      • בית חולים כללי שאינו ציבורי, שהוא אחד מארבעת בתי החולים הקרובים ביותר למקום מגוריו של המבוטח.
      • שני בתי חולים ציבוריים נוספים.
שימו לב
  • בתחומים הבאים, המבוטח יכול לפנות לכל בית חולים שבו ניתן השירות:
    • שירותי אשפוז בבריאות הנפש.
    • ניתוחים גניקולוגיים.
    • טיפולי הפריה חוץ-גופית (IVF).
    • נוירוכירורגיה.
    • אונקולוגיה.

תהליך מימוש הזכות

  • אם השירות שהמבוטח זקוק לו מסופק על ידי הקופה, ניתן לתאם תור ישירות מול נותן השירות לרוב באמצעות האיזור האישי באתר האינטרנט של הקופה המבטחת או בכל דרך אחרת שהקופה מציעה.
  • אם השירות שהמבוטח זקוק לו ניתן על ידי נותן שירות חיצוני, יש להגיש לקופה בקשה לקבלת טופס 17 ואת הטופס שהתקבל יש למסור לנותן השירות. למידע נוסף ראו קבלת טופס התחייבות (טופס 17) מקופת החולים.

ערעור על סירוב הקופה להפנות לנותן שירותים רפואיים מסוים


ראו גם

גורמים מסייעים

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

מקורות משפטיים ורשמיים

פסקי דין

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות