מבוטחים שהוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגעי עבודה זכאים לקבלת טיפול רפואי בקופות החולים בעקבות הפגיעה
בתנאים מסוימים יינתן מימון גם עבור טיפולים פרטיים
במקרים שבהם מוצו הטיפולים הרגילים, נפגע עבודה עשוי להיות זכאי לטיפולי רפואה משלימה בקופת החולים, אם רופא הקופה המליץ על כך
למידע נוסף ראו באתר המוסד לביטוח לאומי
תקציר
מבוטחים בביטוח נפגעי עבודה זכאים במקרה של פגיעה בעבודה לקבלת טיפול רפואי בעקבות הפגיעה.
- עזרה ראשונה (כולל אשפוז ראשון) יכולה להינתן לנפגע על-ידי קופות החולים, מגן דוד אדום, בית חולים או מרפאה לרפואה דחופה, הנמצאים בסמוך למקום הפגיעה. המשך הטיפול יינתן רק בקופת החולים המבטחת.
- הוצאות הפינוי וההעברה על ידי אמבולנס ביום הפגיעה (בלבד) ימומנו על-ידי קופת החולים.
מי זכאי?
- מבוטחים בביטוח נפגעי עבודה שאירעה להם פגיעה בעבודה.
- הזכאות היא לטיפולים הנדרשים בגלל ליקויים ופגימות שהוכרו על ידי הביטוח הלאומי כנובעים מהפגיעה בתאונה, בהתאם למפורט באישור ההכרה או בפרוטוקול הוועדה הרפואית שעבר נפגע עבודה.
תהליך מימוש הזכות
קבלת הטיפול
- לשם קבלת הטיפול, על העובדים שנפגעו לפנות למחלקת תאונות עבודה בקופת החולים שהם מבוטחים בה.
- עובדים שכירים יפנו לקבלת הטיפול עם טופס בקשה למתן טיפול רפואי, שמולא על-ידי המעסיק או אדם מטעמו.
- עובדים עצמאים יפנו לקבלת הטיפול עם טופס בקשה למתן טיפול רפואי לעצמאי.
- רופא קופת החולים ייתן לעובדים "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה".
- השירות יינתן ישירות על-ידי קופת החולים או באמצעות נותני שירות מטעם הקופה/ספקים הנמצאים בהסדר עם הקופה (אלא אם כן מדובר בטיפולי שיניים, עזרה ראשונה או טיפול פרטי שהקופה אישרה מראש).
מימון הטיפול
- ההחזר על תשלומים שנפגעי עבודה שילמו עבור הטיפול יינתן להם באמצעות קופת החולים, לאחר שיציגו אישור הכרה בתביעה מהמוסד לביטוח לאומי, כולל האבחנות הרפואיות שהוכרו.
- כדי לקבל את ההכרה יש למלא ולהגיש מוקדם ככל האפשר טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה בעבודה והודעה על פגיעה בעבודה.
- הגשת הטופס ומסמכי התביעה אפשרית באמצעות:
- שליחת טופס תביעה באופן מקוון בצירוף מסמכים רפואיים ואישורים, כגון כתב ויתור על סודיות רפואית ואישור מהמעסיק (ניתן לסרוק או לצלם את המסמכים בסמארטפון).
- מילוי טופס תביעה באופן מקוון והדפסתו, או הדפסה ומילוי טופס תביעה באופן ידני, והגשת הטופס והמסמכים באחת מהדרכים הבאות:
- שליחה באמצעות אתר המוסד לביטוח לאומי.
- הגשת התביעה לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף.
- למידע נוסף על ההליך ראו הגשת תביעה לדמי פגיעה לנפגע עבודה.
היקף הטיפול הרפואי
- היקף הטיפול הרפואי שיינתן לנפגע העבודה ייקבע על-ידי רופא קופת החולים.
- הטיפול הרפואי והשיקום כוללים:
- כל טיפול רפואי הנדרש לצורך ריפוי, החלמה ושיקום רפואי, כולל טיפולי שיניים הקשורים לפגיעה.
- אשפוז.
- אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית. למידע נוסף ראו טיפול סיעודי בבית ואשפוז סיעודי לנפגע עבודה.
- שיקום רפואי.
- בדיקות רפואיות, כולל פטור מתשלום עבור ביקור אצל רופא מקצועי.
- פטור מתשלום או החזר תשלום עבור תרופות, צילומים וניתוחים.
- פטור מתשלום עבור טופס התחייבות (טופס 17).
- הטיפול הרפואי, הכלול בסל הבריאות, יינתן על-ידי קופות החולים בהתאם לחוק. נפגעי עבודה פטורים מתשלום השתתפות עצמית על הטיפול.
- אם נפגע עבודה מבוטח בביטוח משלים של קופת החולים, שירותי השב"ן שהוא יהיה זכאי לקבל הם רק ניתוחים פרטיים בהסכם והתייעצות עם מומחים בארץ. על שני שירותים אלה עליו לשלם השתתפות עצמית כמו שאר מבוטחי הביטוח המשלים.
- טיפול רפואי שאינו כלול בסל הבריאות יינתן על ידי קופות החולים בהתאם להסכם שכל קופה חתמה עם המוסד לביטוח לאומי:
- כדי להבטיח את השתתפות הקופה בטיפול שאינו כלול בסל הבריאות, יש לקבל את הסכמת הקופה מראש ובכתב לפני קבלת השירות.
אביזרים וציוד רפואי
- נפגעי עבודה זכאים לאספקה, תיקון והחלפה של אביזרים רפואיים אישיים כולל מכשירים אורטופדיים (כגון: פרוטזות, משקפיים ואביזרים אחרים שאושרו על ידי רופא הקופה). אם רופא הקופה קבע כי יש לנפגע צורך בנעליים אורתופדיות, הוא יהיה זכאי להחלפתן פעמיים בשנה.
- יש לפנות לקופה מראש, כדי לקבל אישור לפני רכישת האביזר הרפואי. הרכישה תיעשה אצל ספקים שנמצאים בהסדר עם הקופה.
- האביזרים שיסופקו הם בהתאם לקבוע בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולהנחיות משרד הבריאות (אם לאביזר הנדרש לא קיימת התייחסות בחוק או בהנחיות, יסופק אביזר באיכות סבירה ובהתאם למקרה).
- מי שמעוניין לרכוש אביזר בסכום גבוה יותר, יוכל לקבל מהקופה את חלקה במימון ולהשלים את הסכום (כולל התשלומים לתחזוקה ולתיקון האביזר).
טיפול רפואי פרטי
- ככלל, ממומנים רק טיפולים הניתנים באמצעות קופת החולים ולא באמצעות טיפול רפואי פרטי.
- עם זאת, במקרים הבאים ניתן לפנות לקבלת טיפול רפואי שלא באמצעות קופת החולים:
- עזרה רפואית ראשונה ודחופה, כאשר לא ניתן לקבל את הטיפול במסגרת קופת החולים.
- החזר תשלום בגין טיפול שיניים, בהתאם לתנאים. למידע נוסף ראו טיפולי שיניים לנפגע עבודה.
- טיפול רפואי פרטי שהקופה הסכימה מראש ובכתב לממן אותו.
טיפול בקנביס רפואי
- נפגע עבודה שאושר לו שימוש בקנביס רפואי בשל הפגיעה (כולל שימוש במאייד), זכאי להחזר מלא על התשלום עבור הקנביס ואביזרי העזר.
טיפולי רפואה משלימה
- נפגעי עבודה זכאים לטיפולי כירופרקטיקה בקופת החולים, בהתאם להמלצת רופא הקופה.
- כמו כן, מי שמיצה את הטיפולים במסגרת הרפואה הקונבנציונלית, עשוי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי מימון עבור טיפולי רפואה משלימה נוספים בקופת החולים, אם רופא הקופה המליץ על כך.
- למידע נוסף ראו טיפולי רפואה משלימה לנפגע עבודה.
ערעור
- אם רופא קופת החולים או רופא המוסד לביטוח לאומי החליטו לדחות בקשה למימון טיפול רפואי, יישלח לנפגע העבודה מכתב על אפשרותו לערער על ההחלטה.
- הערעור יוגש למוסד לביטוח לאומי ויועבר להכרעה על-ידי רופא שלישי.
- הרופא הבורר יהיה רופא בלתי תלוי המכהן בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, שהוא רופא מומחה בתחום הפגיעה של נפגע העבודה.
- על החלטת הרופא השלישי ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה. למידע נוסף ראו ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי.
ראו גם
גורמים מסייעים
מוקדים ממשלתיים
ארגוני סיוע
- ארגון נכי ואלמנות נפגעי תאונות עבודה
- שבילי אופק - מומחים למען הקהילה
- לרשימת ארגונים המסייעים לאנשים עם מוגבלויות
- לרשימת ארגונים המסייעים בנושאי הביטוח הלאומי
גורמי ממשל
- המוסד לביטוח לאומי
- המוסד לבטיחות וגיהות - סיוע בשמירה על בטיחות ובריאות במקום העבודה
מקורות משפטיים ורשמיים
פסקי דין
חקיקה ונהלים
- חוק הביטוח הלאומי
- תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה)
- תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה)
- חוזר נפגעי עבודה מס' 2015 / 68 - תעודות רפואיות לנפגע בעבודה
- חוזר נפגעי עבודה מס' 52 - טיפול רפואי - הפעלת תקנה 3 (בנושא ערעור)
הרחבות ופרסומים
- מידע למבוטחי קופות החולים:
- זכויות של נפגעי תאונת עבודה באתר הכללית
- טיפול בתאונות עבודה באתר מאוחדת
- נפגעי תאונות עבודה באתר מכבי
- נפגעי עבודה באתר המוסד לביטוח לאומי
תודות
- המידע המקורי בערך זה נכתב במסגרת פרוייקט הנגשת זכויות במחלקה לזקן של אגף הרווחה - עיריית ירושלים, בתרומתה האדיבה של עמותת משוב.