מבוטחים שהוכרו כנפגעי עבודה עשויים לקבל מהמוסד לביטוח לאומי מימון עבור טיפולי רפואה משלימה בקופות החולים בעקבות הפגיעה
ראו חוזר המוסד לביטוח לאומי בנושא מתן שירותי רפואה משלימה לנפגעי עבודה
תקציר
מבוטחים בביטוח נפגעי עבודה שהוכרה להם פגיעה בעבודה זכאים לקבלת טיפול רפואי בעקבות הפגיעה, כולל טיפולי כירופרקטיקה.
- בנוסף, נפגעי עבודה שמיצו את הטיפולים במסגרת הרפואה הקונבנציונלית, עשויים לקבל מהמוסד לביטוח לאומי מימון עבור טיפולי רפואה משלימה בקופות החולים, אם רופא הקופה המליץ על קבלת הטיפולים בגין הפגיעה שהוכרה כפגיעה בעבודה.
- המימון עשוי להינתן לטיפולי רפואה משלימה בתחומים שונים, בהתאם למקרה.
מי זכאי?
- מבוטח שהוכרה לו פגיעה בעבודה ועדיין סובל מבעיה לאחר שמיצה את הטיפולים הניתנים במסגרת הטיפול הרפואי הרגיל.
תהליך מימוש הזכות
- הפנייה לרפואה המשלימה צריכה להיעשות ביוזמת רופא המשפחה בקופת החולים.
- רופא הקופה (רופא יועץ או רופא המשפחה) ירשום את ההמלצה לטיפול רפואי בתחום הרפואה המשלימה על גבי "טופס פנייה כללית" שמיועד לרופא המוסד לביטוח לאומי.
- נפגע העבודה יגיש למוסד לביטוח לאומי את בקשתו בצירוף ההמלצה של רופא הקופה.
- רופא המוסד לביטוח לאומי יבדוק את זכאותו של הנפגע לטיפול.
- אם הבקשה תידחה, נפגע העבודה יקבל מכתב על כך.
- אם הזכאות תאושר, נפגע העבודה יוכל לקבל טיפולים על-פי הסל שנקבע.
- הרופא הממיין ברפואה המשלימה יקלוט את המטופל וימליץ לו על תוכנית טיפולים בהתאם לבעיה שהוא סובל ממנה.
- על-פי חוזר המוסד לביטוח לאומי ניתן לקבל סדרה של עד 14 טיפולים בשנה בגין אותה תאונת עבודה (השנה נספרת החל ממועד קבלת אישור הזכאות על-ידי המוסד לביטוח לאומי).
- אם המטופל יהיה זקוק ליותר מ-14 טיפולים, עליו לפנות שוב לרופא המשפחה לקבלת האישור.
- בכל מקרה, נפגע עבודה לא יקבל יותר מ-3 סדרות של טיפולים בגין אותה תאונת עבודה.
ערעור
- אם רופא קופת החולים או רופא המוסד לביטוח לאומי החליטו לדחות בקשה למימון טיפול רפואי, יישלח לנפגע העבודה מכתב על אפשרותו לערער על ההחלטה.
- הערעור יוגש למוסד לביטוח לאומי ויועבר להכרעה על-ידי רופא שלישי.
- הרופא הבורר יהיה רופא בלתי תלוי המכהן בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, שהוא רופא מומחה בתחום הפגיעה של נפגע העבודה.
- על החלטת הרופא השלישי ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה. למידע נוסף ראו ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי.
גורמים מסייעים
מוקדים ממשלתיים
ארגוני סיוע
- ארגון נכי ואלמנות נפגעי תאונות עבודה
- שבילי אופק - מומחים למען הקהילה
- לרשימת ארגונים המסייעים לאנשים עם מוגבלויות
- לרשימת ארגונים המסייעים בנושאי הביטוח הלאומי
גורמי ממשל
- המוסד לביטוח לאומי
- המוסד לבטיחות וגיהות - סיוע בשמירה על בטיחות ובריאות במקום העבודה
מקורות משפטיים ורשמיים
פסקי דין
- נפגע עבודה זכאי למימון טיפולי רפואה משלימה על-ידי המוסד לביטוח לאומי
- בל (ת"א) 41260-07-14 (באתר נבו) - המוסד לביטוח לאומי יממן לנפגע עבודה טיפולי טווינא שקיבל כתוצאה מהפגיעה בעבודה
חקיקה ונהלים
- חוק הביטוח הלאומי
- תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה)
- תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה)
- חוזר נפגעי עבודה מס' 2015 / 55 - טיפול רפואי – טיפולים אלטרנטיביים
הרחבות ופרסומים
- מידע למבוטחי קופות החולים:
- זכויות של נפגעי תאונת עבודה באתר הכללית
- טיפול בתאונות עבודה באתר מאוחדת
- נפגעי תאונות עבודה באתר מכבי
- נפגעי עבודה באתר המוסד לביטוח לאומי